応募書類様式ダウンロード
平成２７年度地方発明表彰 応募書類の内容、部数
正1通・副3通（正の写し）の計4通の調査表
平成27年度調査表のダウンロード
平成27年度調査表記載見本
平成27年度調査表記載チェック
- (1)応募発明、考案、意匠（以下「応募発明等」という。）に係る特許、実用新案、意匠公報（登録）（以下「公報」という。）の写し（片面コピー２部）
- (2) 審査等全経過情報
- 特許電子図書館（IPDL：平成27年3月23日より特許情報プラットフォーム（J-PlatPat）の特許情報提供サービスへ移行）の審査経過情報の検索結果（基本項目、出願情報、登録情報）等
- (3) 応募発明等に係る製品のカタログ、写真
- (4) 応募発明等に係る外国特許公報の写し （両面コピー各１部）（下記５．参照）
- (5) 応募発明等に係る論文の写し（両面コピー各１部）（下記７．参照）
- (6) 応募発明等に係る表彰状の写し（片面コピー各１部）（下記８．参照）
- (7) 応募発明等に係る雑誌、新聞記事等の写し（片面コピー各１部）（下記２0．参照）
- (8) 発明者、考案者、創作者（以下「発明者等」という。）全員分の履歴書（各１部）
- (9)応募特許権、実用新案権、意匠権（以下「応募特許権等」という。）の権利者及び共同権利者の会社概要、パンフレット（各１部）
- (10)その他
- ・共同権利者がいる場合・・・同意書
- ・応募を辞退する発明者がいる場合・・・辞退届
※審査の結果、応募者の同意を得て、応募発明等の名称、候補者の一部等を変更させていただくことがあります。
平成２７年度地方発明表彰 応募書類の記入要領（PDF版はこちら）
【調査表 様式Ⅰ-1】
公報に記載されている発明等の名称とは別に、応募発明等を的確に表現する名称を記入してください（２０文字以内）。受賞時の名称として使用しますので、具体的な商品名は避け、わかりやすく表現してください。
また、アルファベットにも必ずふりがなをふってください。
公報に記載されている発明等の名称、出願番号、登録番号、及び日付を記入してください。国際特許（意匠）分類の欄には、公報に記載されている筆頭のＩＰＣ、国際意匠分類を記入してください。
(1)公報に記載されている発明者等の氏名、性別、生年月日、年齢（平成２７年４月１日時点）、所属する会社名、部署、役職名を記入してください。受賞者名簿等の基礎データとなりますので、正確に記載をお願いします。
(2)発明者等が２名以上の場合には、調査表様式Ⅰ－１に代表者１名のみ記入し、他は調査表様式Ⅰ－４にもれなく記入してください。（「他○名 別紙Ⅰ－４に補充」の欄には、別紙に補充記入する人数を記入し、いない場合には０と記入します。）なお、転職、退職等により、出願時の所属会社と現在の所属会社が異なる場合は、備考に出願時の所属会社、部署、役職名を記入してください。
(3)公報に記載されている発明者等であっても、辞退者又は死亡者がいる場合には、調査表様式Ⅰ－４の「応募辞退者」、又は「死亡者」欄に氏名を記入してください。なお、辞退する場合には必ず本人が署名、捺印した辞退届を添付してください。
※死亡した方は表彰の対象とはなりません。
応募発明等の権利者について、その会社名及び代表者の役職、氏名を記載してください。また、共同の権利者がいる場合には、その会社名及び代表者の役職、氏名を併せて記載してください。
※応募の際は、事前に共同権利者の同意を得た上でご応募ください（同意書添付のこと。）
外国特許等の取得の有無を選択し、ある場合は、国名、登録番号（※）を記入してください（本欄に記入しきれない場合は別紙にて対応）。また、公報（全文）の写しを必ず添付してください。ただし、権利が複数国にわたる場合、英文公報（全文）を１部添付し、残りの国についてはフロントページのみで結構です。
※各公報の ＩＮＩＤコード（１１） に記載の登録番号
応募特許権等に係る係争歴の有無を選択し、ある場合は、該当する種別（※）を選択してください。
なお、応募時点において係争関係にあるものは応募対象外となります。また、必要に応じ事件、異議申立の経過調査を行うことがありますので、予めご了承ください。
※審判（査定不服・無効）、付与後異議申立、裁判
寄稿者に発明者等が含まれる応募発明等に係る論文の有無を選択し、ある場合は、その題名には出願前のものも含め、誌名、発行日、号数を記入してください。また、当該論文の写しを必ず添付してください（該当頁のみ）。
応募発明等に対する発明協会主催あるいは他団体主催の表彰事業の受賞の有無を選択し、ある場合は、その年度、表彰主催団体名、表彰名称、受賞名を正確に記入してください。また、当該表彰状の写しを必ず添付してください。
応募発明等に対する国庫補助金、又は団体等からの補助金交付の有無を選択し、ある場合は、補助金の名称、金額、交付年度を記入してください。
本応募に関して、常時、事務連絡の窓口を担当していただける方の住所、会社名、部署、役職名、氏名、電話番号、ＦＡＸ番号、E-mail アドレスを記入してください。
応募特許権等の権利者が企業である場合に、当該企業の代表者名、資本金、年間売上高、従業員数、及び規模（中小企業基本法に定める各業態の中小企業の定義のうち、資本金・従業員数のいずれかに該当する場合(※)、中小としてください。）を記入してください。
※製造業の場合、資本金３億円未満若しくは従業員数３００人未満であれば中小企業扱いとなります。
※ただし、大企業が資本参入等により、当該企業の実質的な経営に大きく関与していると認められる場合は、中小企業として取り扱いません。
本応募の責任者役職・氏名の署名は、原則社長とし、必ず捺印してください。なお、社長の署名、捺印が得られない場合は、役職者として代表権を持つ役員、工場長、事業所長又は同等の役職者の署名、捺印をしてください。
※ただし、実施功績賞の対象者は、応募特許権等の権利者の代表（法人においては社長）に限られます。
【調査表 様式Ⅰ-2】
応募発明等に関する次の事項について、簡潔に平易な文章で記入してください。
(1) 応募発明等の概要
応募発明等に関して、「従来発明等の課題、応募発明等の開発に至った流れ→応募発明の目的、技術的内容→実施効果」を簡潔に記入してください。
(2) 従来発明等の課題と開発ニーズ
上記１）で記入した「従来発明等の課題、応募発明等の開発に至った流れ」について、社会的ニーズも踏まえて、より詳細に記入してください。
(3) 応募発明等の特徴
上記１）で記入した「応募発明等の目的、技術的内容」について、特に従来発明等の課題をどのように解決したのかを明記して、より詳細に記入してください。
※ 応募発明等の特徴を最もよく表している図面もしくは写真を入れてください。
【調査表 様式Ⅰ-3】
応募発明等を実施している会社名、実施を開始した時期を記入してください。また、実施会社と権利者会社が同一の場合は「同一」と、異なる場合はその関係を記入してください。
応募発明等に係る製品名を記入してください。ただし、方法に関する発明等の場合は、その方法により生産されたものの製品名を、原料に関する発明等でその原料を使用して生産されたものに着眼すべき場合は、その原料を使用して生産されたものの製品名を、機械、装置の部品に関する発明等の場合は、その部品の製品名を記入してください。
当該製品の実施状況を数量的に記入してください。実施が長期間にわたり調査表に記載しきれない場合は、最近５年間の数値を記入してください。（平成２６年の数値が未確定の場合は、見込の値を記入し、その旨を備考欄に明記してください。）
(1) 生産高・販売高・輸出高
- ①方法に関する発明等である場合には、生産・販売されたものの数量・金額を記入し、生産方法の一部分のみを占める発明であるときは按分算出の上、金額を記入してください。
- ②装置に関する発明等であって、その装置自体を販売することなく、自社の生産用にのみ充当しているときは、その装置により生産・販売されたものの数量、金額を記入してください。
- ③原料に関する発明等である場合は、生産・販売された原料の数量･金額を記入してください。ただし、その原料を使用して生産されたものに着眼すべき性質のものがあるときは、その旨を備考欄に明記し、生産・販売されたものの数量・金額を記入してください。
- ④機械･装置等の部品に関する発明等である場合は、生産・販売された部品の数量・金額を記入してください。
- ⑤第三者にライセンス供与している場合は、第三者実施により生産・販売された数量・金額を含めた数値を記入してください。
- ⑥数量の欄には単位（台・トン・メートル等）を記入してください。
- ⑦販売高は輸出高を含めたものとしてください。
(2) 国内市場占有率
生産高又は販売高について、国内総生産高又は国内総販売高に対する比率及びその平均を記載してください。なお、金額ではなく数量による算出でも結構です。
(3) 市場占有率の算出基礎
市場占有率の算出基礎となる分母（データ出典資料名）を明記してください。自社推定の場合は、その旨を明記してください。（記入例）
（記入例） 分母は○○工業会調査報告の△△統計より□□製品の全国生産台数とする。
(4) 社内での売上比率
自社の全売上高に占める当該製品の売上比率を記入してください。
輸出高に記載した輸出の状況について、輸出先の国名及び国別の輸出高の割合をご記入ください。輸出先が多数で記入欄不足の場合は別紙に記入の上、添付してください。
当該製品の用途、利用方法について、具体的に記入してください。
様式Ⅰ－２ １３．１）に記入した応募発明等の「実施効果」について、下記４つの観点に着目しより詳細に記入してください。
産業性（技術的、経済的効果） 社会性（安全性、環境保全等の社会的効果）
国際性（海外への波及効果） 学術性（学識面に対する影響）
応募発明等に関して報道がなされた新聞記事・雑誌等がある場合は、その掲載・発刊年月日、掲載紙・雑誌名、タイトル等を記入してください。また、その写しを必ず添付してください。
生産高・販売高・輸出高の推移図は、下記を参照に作成してください。
表彰事業に関するお問合せ先
- 公益社団法人発明協会 発明奨励グループ
- 〒105-0001 東京都港区虎ノ門2-9-14
Tel：03-3502-5431／E-Mail：
